بسته تلفیقی برای درمان کمردرد به همراه پادرد، در کشور کره: یک مطالعه همگروهی آینده نگر

این مقاله از سایت Elsevier و از ژورنال «درمانهای مکمل در طب» که در سال 2010 منتشر شده، انتخاب شده است.

ترجمه: دکتر فاطمه مرادی

 

خلاصه: کمردرد واضحاً روی بیماران و جامعه به واسطه آزار و اذیت شخصی، مسئولیت پشتیبانی، از کارافتادگی، و هزینه های تحمیل شده تأثیر دارد. چون پشتیبانی قاطعی از جراحی در مقابل درمان غیر جراحی وجود ندارد، روش تلفیقی در کشور کره طرفدار بیشتری دارد.

اهداف: بررسی نتایج یک بسته تلفیقی در درمان کمردرد به همراه پادرد

روشها: این مطالعه همگروهی آینده نگر، شامل بیماران با مشکل کمردرد همراه پادرد است که بیرون زدگی دیسک آنها نیز تأیید شده است. این مطالعه در یک درمانگاه سرپایی در کشور کره انجام شد. بسته درمانی شامل داروهای گیاهی، طب سوزنی، طب سوزنی با سم زنبور، و نوعی از دستکاری مهره ای (Spinal Manipulation) کره ای به نام Chuna است. اعضای مطالعه در ابتدای زمان مطالعه و نیز هر 4 هفته یکبار، تا 24 هفته ارزیابی شدند. شدت درد کمر و پای بیماران با یک "مقیاس قیاسی بصری : VAS" با نمره دهی صفر تا ده اندازه گرفته شد؛ عملکرد کمر با "شاخص ناتوانی Oswestry: ODI" با نمره دهی صفر تا صد ارزیابی شد؛ و کیفیت کلی زندگی از طریق "بررسی سلامتSF – 36" با نمره دهی 100-0 در 8 زیرگروه متفاوت تعیین شد.

یافته ها: از 150 بیمار، 128 نفر 24 هفتۀ درمان را کامل کردند. بیماران در همه مقیاس ها بهبودی را گزارش دادند. در پایان مطالعه، مقیاس های کمردرد حدود 3/3 پیشرفت داشتند (Cl= 2.8-3.8  %95)، و مقیاس های دردپا حدود 3/6 بهبودی داشتند (Cl= 5.9 – 6.6  95%). همچنین بهبودی واضحی در ODI و SF-36، در هفته چهارم و نیز سراسر مطالعه مشاهده شد.

 

شرکت کنندگان:

(1) کمردرد همراه با پادرد، که درجه درد آن در "مقیاس قیاسی بصری VAS" 4 یا بیشتر از 4 باشد، و در سال اخیر تظاهر پیدا کرده باشد؛ (2) بیرون زدگی دیسک کمری با MRI تأیید شود؛ و (3) سن بیماران بین 18 تا 60 سال باشد.

بسته درمانی طبق صلاحدید پزشک، مناسب حال برخی افراد تغییراتی می کرد. این بسته شامل درمانهای هفتگی (که در زیر توضیح داده شدند) و نیز دریافت روزانه داروهای گیاهی برای 24 هفته بود. این درمانها شامل موارد زیر بودند: (1) جلسات 20 دقیقه ای طب سوزنی؛ (2) جلسات 20 دقیقه ای نوعی دستکاری مهره ای کره ای که به عنوان چونا شناخته می شود (درمانی که بطور قراردادی شامل دستکاری مهره ای محدود، استفاده از فشارهای سریع با دامنه کم به مفاصل مهره ای و کمی بیشتر از محدوده حرکات مفاصل، استفاده از نیروی دستی به مفاصل مهره ای در محدوده غیر فعال حرکات مفصلی طوری که فشاری را وارد نکند)؛ (3) طب سوزنی با سم زنبور (تزریق زیر جلدی آپی توکسین در نقاط طب سوزنی) طبق صلاحدید پزشک؛ (4) کپسولی حاوی دو گرم پودر خشک گیاهان "سی بوتیوم بارومتز و آتراک تیلودس ژاپونیکا" دوبار در روز؛ و (5) 120 سی سی عصاره آبی 10 گیاه دارویی (که در زیر لیست شده است)، دو بار در روز، 30 دقیقه بعد از هر وعده غذایی.

واحد اولیه نتایج، مقیاس قیاس بصری (VAS،  10-0) برای شدت کمردرد و پادرد بود، و واحد ثانویه، شاخص ناتوانی Oswestry (ODI) و پرسشنامه کیفیت زندگی وابسته به سلامت SF-36 بود. این مقیاسها در بدو مطالعه، هفته 4، 8، 12، 16، 20 و 24 ثبت می شدند.

تخمین میزان بی خطری:

 پیرو روش سالکوسکی و همکارانش، بیماران با سطح سرمی بالای AST و ALT قبل از شروع درمان (بالاتر از حد بالایی نرمال)، بر اساس حد بالایی نرمال بدین صورت تقسیم شدند: درجه صفر (25/1 برابر حد بالایی نرمال): درجه یک ( 5/2- 25/1 برابر)؛ درجه دو (5/3- 6/2 برابر)؛ درجه سه (5- 6/3 برابر)؛ و درجه چهار (بیشتر از 5 برابر). تغییرات بیلی روبین تام نیز بدین صورت تقسیم بندی شد: درجه صفر (بیشتر از 1/1 برابر حد بالایی نرمال)؛ درجه یک (5/1- 1/1 برابر)؛ درجه دو (9/2- 6/1 برابر)؛ درجه سه (5-3 برابر)؛ و درجه چهار (بیشتر از 5 برابر).

تحلیل و تجزیه آماری:

برای آزمایش اختلافات در نتایج زیرگروهها و واکنشهای از پیش تعریف شده، در زمان های مورد بررسی (بدو مطالعه، هفته های 4، 8، 12 و 24) و زیرگروهها، از تکرار اندازه گیریهای آنالیزهای دو عامل استفاده کردیم. برای طبقه بندی زیرگروههای از پیش تعریف شده بدین صورت عمل شد: بیماران بر اساس یافته های MRI، به گروههای برآمدگی دیسک، بیرون زدگی، و نیز برآمدگی و بیرون زدگی با هم تقسیم شدند؛ بر اساس زمان شروع تظاهرات کمردرد یا پادرد (هر کدام که زودتر بود)، به گروههای حاد (زیر 4 هفته)، تحت حاد (12-4 هفته) و مزمن (بالای 12 هفته) تقسیم شدند؛ بر اساس توصیه به انجام جراحی یا عدم توصیه به آن توسط جراح، در بدو مطالعه تقسیم شدند؛ و بر اساس BMI بدو مطالعه، به گروههای کسر وزن (BMI زیر 5/18)، طبیعی (5/18 تا 23)، اضافه وزن (25-23) و چاق (بیشتر از 25) تقسیم شدند. از آنالیز همبستگی اکتشافی برای بررسی رابطه بین سن و سایر نتایج شامل کمردرد در بدو مطالعه، پادرد، و امتیاز ODI در هفته های 12 و 24 استفاده شد.

یافته ها:

از نوامبر 2006 تا اکتبر 2007، 4184 بیمار غربالگری شدند و از این میان 150 بیمار در مطالعه ما وارد شدند. از 4034 بیماری که در غربالگری ما رد شدند، اکثریت آنها کمردرد با علت غیر مهره ای یا مشکل بافت نرم داشتند (یعنی 2124 نفر ) یا VAS درد آنها، 4 یا پایین تر از 4 بود (1599 نفر).

ظرفیت:

علایم کمردرد و پادرد و سطح ناتوانی، واضحاً از هفته چهارم کاهش یافت و این کاهش یافتن تا هفته 24م ادامه داشت. 6 ماه بعد از شروع درمان، بیماران بهبودی واضحی را در تمام مقیاس های مربوطه گزارش دادند. VAS درد پا، حدود 28/6 نقطه (95% [62/6- 94/5] Cl) از مقیاس اولیه 42/7 کاهش یافت. VAS کمردرد در طی 6 ماه، 29/3 (95% [77/3 – 82/2] Cl ) از میانگین  39/4 در بدو مطالعه بهبودی داشت. در سایر متغیرها نیز شامل ODI و SF-36، بیماران بهبودی واضحی را بعد از یکماه از شروع درمان نشان دادند. این بهبودی تا انتهای درمان 6 ماهه ادامه داشت.

در مورد نتایج دقیق تر زیرگروههای SF-36، پیشرفت های واضح ادامه دار در هر 8 زیرگروه قابل مشاهده بود. گرایش تغییرات زیرگروههای SF-36 در سراسر دوره مراقبت نشان داد که: (1) در زمان کاهش درد بدن و بهبود کارکرد جسمی و اجتماعی، محدودیت در مسئولیتهای بیماران، به دلیل کاهش عملکرد و هیجانات فیزیکی ایجاد می شوند، و (2) سرزندگی و سلامت روانی بهبود می یابند.

به هر حال سنجش مقایسه های گوناگون و تفسیر آنالیز این زیرگروهها نیاز به ذکاوت دارد. ما دریافتیم که هیچ کدام از عوامل از قبل تعریف شده دیگر شامل سن، درد پای اولیه، و امتیاز کلی SF-36، واضحاً بر روی نتایج اصلی در هفته های 12 و یا 24 اثری نداشته است. ضمناً تعیین حدود اندازه دقیق ناهنجاریهای ساختمانی مشکل است، به این علت که توصیه های جراحی از جانب جراحان مختلف انجام می شد.

دو تن از بیماران که نوشیدن الکل را ادامه دادند و ALT و AST افزایش یافته داشتند، شناخته و توصیه به قطع الکل شدند. یکی از بیماران که واکنش حساسیت به طب سوزنی با سم زنبور داشت، با تظاهراتی چون بثورات، گیجی سر، و سردرد در 30 دقیقه اول تشخیص داده شد و آنتی هیستامین تجویز شد. این علایم در عرض 10 ساعت ناپدید شد و بیمار به درمان خود، به جز مداخله مذکور، ادامه داد. نتایج آزمایشات عملکرد کبدی آشکار کرد که: (1) سطوح آزمایشات 82 بیمار (64%) قبل از شروع درمان در محدوده نرمال بود؛ (2) اغلب سطوح افزایش یافته آزمایشات در طی درمان کاهش یافتند، تنها تعداد کمی از بیماران افزایش مختصر در سطح آزمایشات را نشان دادند. استفاده از معیار DILI برای سطوح طبیعی و افزایش یافته آزمایشگاهی، هیچ DILI را تشخیص نداد.

بحث:

(1) این بسته درمانی به خوبی قابل تحمل و همچنین ایمن بود زیرا: هیچ عارضه جانبی واضحی که نیاز به بستری در بیمارستان داشته باشد را نداشت، استعمال با احتیاط طب سوزنی با سم زنبور را گوشزد کرده بودیم، و یک برنامه پاسخگویی حرفه ای را در مکان گذاشته بودیم؛ (2) مقدار درد پا و کمردرد، مشابه سطح ناتوانی، به طور واضحی از هفته چهارم کاهش یافت و این کاهش تا هفته 24م نیز ادامه داشت؛ (3) کیفیت زندگی وابسته به سلامتی که با   SF-36 اندازه گیری شد از ماه اول درمان افزایش یافت و بهبودی آن ادامه داشت؛ (4) مدت زمان کمردرد و نیز توصیه یا عدم توصیه به جراحی به طور متوسطی با نتایج بالینی همراهی داشت.

این مطالعه نقاط قوت متعددی را ارائه داد:

شاید واضح ترین محدودیت این مطالعه، ذات مطالعه همگروهی آینده نگر است که در آن، ما نمی توانیم هیچ نتیجه قطعی راجع به تأثیر درمان بگیریم. به علت عدم وجود گروه شاهد، این مطالعه نمی تواند اظهار نظر قطعی در مورد تأثیر یک درمان به خصوص یا تأثیر مقایسه ای یک بسته تلفیقی برای رژیم درمانی طب رایج نماید. سنجش تعدادی از عوامل متنوع درگیر در این مطالعه شامل مدت اذیت شدن بیمار، وجود ناهنجاری ساختمانی و حجم نمونه، تنها به قصد توصیف دقیقی از نتایج این بسته درمانی به کار رفت. مداخلات متعدد، زمانیکه عملی باشند، نسبت دادن تأثیر به یک جزء خاص را مشکل می کنند. در حال حاضر راهنماهای متعددی برای پیشرفت، ارزیابی و اجرای مداخلات پیچیده در دسترس می باشند، که در قالبهای متعددی از بسته ترکیبی این مطالعه اند. با این وجود، ما افسوس می خوریم که این مطالعه موافقت کاملی با این راهنماها ندارد. بسته ترکیبی در این مطالعه به صورت تجربی بدون مراحل مذکور در بالا ایجاد شد، و امکان سنجی آن تنها با آزمون و خطا فراهم شد. امیدواریم، نتایج این مطالعه بر روی فرآیند پیشرفت یک مداخله پیچیده تأثیر داشته باشد.

 

 

 

در انتها قابل ذکر است که این مطالعه یکی از معدود مطالعات بر روی بیماران با مشکل کمردرد است که بسته درمانی تلفیقی دریافت کردند، و قطعاً تنها مطالعه در کره است. جمع آوری داده های ایمنی این مطالعۀ همگروهی آینده نگر، ادامه چنین درمانهایی را حمایت می کند و بهبودی کمردرد را در صورت های متعددی نشان می دهد. ما یک مطالعه شاهددار قدم به قدم را جهت اداره کردن این مطالب به صورت زیر پیشنهاد می دهیم: (1) آیا این بسته مؤثرتر از سایر درمانهاست؛ و (2) کدام جزء این بسته مهمتر از بقیۀ اجزای آن است. به طور خلاصه می گوییم که این بسته تلفیقی در درمان کمردرد به همراه پادرد مؤثر بود و مطالعات دقیق تر را تضمین می کند.

فایل های پیوست
نظرات

ثبت نظرات کاربران

نظر خود را وارد نمایید
* موارد ستاره دار الزامی است