فرم عضویت

مشخصات فردی
جنسیت *
نام *
نام خانوادگی *
نام پدر *
تاریخ تولد * (روز/ماه/سال)
شماره شناسنامه *
وضعیت تاهل *
شغل *
تحصیلات
وضعیت تحصیلی *
مقطع تحصیلی *
رشته تحصیلی *
محل تحصیل (دانشگاه و دانشكده محل تحصیل یا فارغ التحصیلی)
اطلاعات تماس
تلفن *
تلفن همراه *
فکس
ایمیل
کد پستی *
آدرس *
سابقه فعالیت‌های علمی مرتبط با طب سنتی و مکمل
پایان‌نامه یا شرکت در طرح‌های تحقیقاتی (عنوان طرح/ مسئولیت شما در طرح/ محل اجرا/ مدت همکاری)
عضویت در مراکز تحقیقاتی (نام مؤسسه / سمت / مدت عضویت)
تألیف مقاله یا کتاب (عنوان/ سال تألیف/ ناشر)
شرکت در کنگره‌های علمی (ارائه مقاله/ پوستر/ شرکت آزاد/ سال برگزاری)
سایر سوابق
اگر در کلاس‌های آموزشی در زمینه طب سنتی یا مکمل شرکت داشتید ذکر بفرمایید
سابقه فعالیت‌های علمی در زمینه های دیگر
سوابق اجرایی مرتبط با طب سنتی و مکمل
سوابق اجرایی در زمینه‌های دیگر
توانمندی ها
آشنایی با زبان‌های بین‌المللی(زبان جدید)
زبان سطح مهارت
آشنایی با مهارت های کامپیوتری(مهارت جدید)
مهارت سطح مهارت
سایر مهارت ها(مهارت جدید)
مهارت سطح مهارت
آیا تا به حال در مباحث مرتبط با طب سنتی و مکمل تدریس داشته اید؟ *
آیا تمایل دارید با توجه به توانمندی و تخصص‌تان، دوره های آموزش کوتاه مدت در انجمن راه اندازی نمایید؟ *
سایر موارد
هدف و انگیزه اصلی شما از عضویت در این انجمن *
نحوه آشنایی با انجمن * سایر :
مدارک
عکس پرسنلی رنگی *
تصویر کارت شناسایی * (ملی، دانشجویی، نظام پزشکی، مدرک تحصیلی)
* موارد ستاره دار الزامی است